Formulaires
Pour les formulaires ou les rapports demandés par une tierce partie, des frais d’évaluation appropriés peuvent être exigés en plus des frais facturés pour remplir le formulaire ou le rapport, lorsque l’évaluation n’est pas médicalement nécessaire.
Si vous souhaitez envoyer un formulaire/document à un prestataire de soins, veuillez compléter toutes les informations relatives au patient (y compris la signature, le cas échéant) sur le formulaire/document et l’envoyer au format PDF à records@opih.ca . Le contenu du courriel doit inclure le prénom et l’initiale du nom de famille, ainsi que la date de naissance de la personne à qui le formulaire/document est destiné. Veuillez indiquer le nom du destinataire (prestataire). Veuillez noter que des frais s’appliquent pour remplir les formulaires/documents. Pour envoyer une photo (image) liée à un problème médical à la demande de votre médecin, veuillez cliquer ici .
Notez que la communication par courrier électronique n’est pas un moyen de communication sécurisé et que les adresses électroniques ci-dessus ne doivent pas être utilisées pour communiquer avec votre fournisseur de soins concernant un problème de santé. Les patients doivent appeler la clinique et parler à un membre de notre personnel qui peut transmettre votre message à votre prestataire.
Formulaires à l’usage des patients
| Formulaire | (Télécharger) |
|---|---|
| Questionnaire voyage | (PDF) |
| Demande d’exemption de frais médicaux pour les patients de l’ÉSFB | (PDF) |
| Demande de remboursement (RAMQ) | (PDF) |
| Bilan préventif de santé de l’ ÉSFB | (PDF) |
| Consentement à la divulgation des renseignements personnels sur la santé | (PDF) |
| Évaluation de commotion | (PDF) |
| Test de dépistage pour enfant (Nipissing District Developmental Screen) | (PDF) |
| Soins de santé primaires – Déclaration d’un nouveau patient | (PDF) |
| Score International des symptômes de prostatisme | (PDF) |
| Vie privée – Formulaire de demande de verrouillage de la part du patient | (PDF) |
| CONSENTEMENT POUR AUTORISER LA DIVULGATION D’INFORMATIONS MÉDICALES | (PDF) |
Formulaires à l’usage des fournisseurs
| Formulaire | (Télécharger) |
|---|---|
| Formulaire de recommandation pour la clinique stérilet | (PDF – en anglais seulement) |
| Formulaire de recommandation – physiatre | (PDF – en anglais seulement) |
