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Formulaires

Pour les formulaires ou les rapports demandés par une tierce partie, des frais d’évaluation appropriés peuvent être exigés en plus des frais facturés pour remplir le formulaire ou le rapport, lorsque l’évaluation n’est pas médicalement nécessaire.

Formulaires à l’usage des patients

Formulaire (Télécharger)
Questionnaire voyage (PDF)
Demande d’exemption de frais médicaux pour les patients de l’Ontario de l’ÉSFB (PDF)
Demande d’exemption de frais médicaux pour les patients du Québec de l’ÉSFB (PDF)
Demande de remboursement (RAMQ) (PDF)
Bilan préventif de santé de l’ ÉSFB (PDF)
Consentement à la divulgation des renseignements personnels sur la santé (PDF)
Évaluation de commotion (PDF)
Test de dépistage pour enfant (Nipissing District Developmental Screen) (PDF)
Soins de santé primaires – Déclaration d’un nouveau patient (PDF)
Score International des symptômes de prostatisme (PDF)
Vie privée – Formulaire de demande de verrouillage de la part du patient (PDF)

 

Formulaires à l’usage des fournisseurs

Formulaire (Télécharger)
Formulaire de recommandation pour la médecine sportive (PDF)
Formulaire de recommandation pour la clinique stérilet (PDF – en anglais seulement)
 Rhumatologie – Formulaire de recommandation pour l’échographie musculo-squelettique (PDF – en anglais seulement)
Formulaire de recommandation – physiatre (PDF – en anglais seulement)

 

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